Sygdom X

Lene Jung Kjær, Lars Erik Larsen, Ramona Trebbien, Pikka Jokelainen

Indledning/perspektiv

Pandemier kan forårsage pludselig øget morbiditet og mortalitet og kan have alvorlige konsekvenser for samfundet, både socialt, politisk og økonomisk. Pandemier har fundet sted flere gange i menneskehedens historie (Tabel 1), og er ofte opstået som zoonoser med smitte fra dyr til mennesker. I nyere tid har den øgede globalisering og internationale samhandel øget sandsynligheden for udbredelsen af animalske sygdomme (De Vos et al., 2019). Introduktion af eksotiske dyresygdomme i naive husdyrpopulationer kan resultere i epidemier i stor skala, som set med lumpy skin disease og afrikansk svinepest (De Vos et al., 2019). Hvis sygdomme ydermere kan udvikle sig til zoonoser over stadie 4 (Fig. 1, (Madhav et al., 2017; Wolfe et al., 2005)), hvor sygdommen kan spredes via human-til human transmission, som tidligere set med pest, den spanske syge, AIDS og nu også covid-19, kan dette have alvorlige konsekvenser for samfundet og den overordnede befolkningssundhed.

Det første skridt på vejen i bekæmpelse af en potentiel pandemi er infrastruktur og beredskab (WHO, 2008). Efter SARS (severe acute respiratory syndrome) udbruddet i 2003, og stigende bekymringer omkring potentielle trusler fra aviær influenza virus (AIV), udviklede flere lande pandemi-planer (Madhav et al., 2017), og WHO har sidenhen opfordret alle medlemslande til at møde standarderne for detektion, rapportering om og respons på sygdomsudbrud (Madhav et al., 2017; WHO, 2008). Oppenheim og andre (Madhav et al., 2017), har tidligere udviklet et beredskabsindeks (preparedness index), der illustrerer en lands beredskab mht. at opdage og respondere på et udbrud af smitsom sygdom i stor skala. Indekset viser også en stor global variation, og understreger, at især lande med effektive offentlige institutioner, en stærk økonomi og en god investering i sundhedssektoren står stærkere end f.eks. udviklingslande. I dette indeks ligger Danmark meget højt, sammen med andre vestlige lande (Madhav et al., 2017). I 2019 udviklede forskere et globalt sundhedssikkerhedsindeks (Global Health Security Index, 2019), hvor alle 195 WHO-medlemslande blev vurderet ud fra deres sundhedssikkerhed i forhold til de internationale sundhedsregulationer (IHR). Også her ligger Danmark i top 10 (Global Health Security Index, 2019). Udbruddet af covid-19 i slutningen af 2019 har dog vist, at verden og især lande, der lå højt i både beredskabsindeks og sundhedssikkerhedsindeks, i praksis var mindre forberedte end forventet (Maxmen, 2021). Et af de største problemer har været for langsomme detektioner og advarselssystemer, som følge af manglende eller utilstrækkelig overvågning. Ydermere har manglende kommunikation og deling af udbrudsdata mellem lande været medvirkende til forsinkelser i det globale beredskab (Maxmen, 2021). Et uforudset problem ved det pandemiske udbrud af covid-19 har været den pludselige globale mangel på enkelte essentielle produkter f.eks. plastikvarer og reagenser til PCR-diagnostik. Som følge af covid-19 udbruddet i 2019, har WHO udviklet en ny beredskabs- og responsplan, der omhandler international koordination, opskalering af beredskab både internationalt og i enkelte lande samt accelerering af forskning, diagnostik og overvågning (WHO, 2022).

Agens “X”

Agens “X”/sygdom “X” er en betegnelse brugt af WHO i februar 2018 i deres prioritetsliste over sygdomme, der potentielt kunne forårsage en fremtidig pandemi. Denne betegnelse blev brugt for at sikre, at deres planlægning var tilstrækkeligt fleksibel til at kunne omfatte og adaptere til et ukendt patogen, der ikke på daværende tidspunkt var kendt for at forårsage sygdom hos mennesker (World Health Organization, 2018). Det er sidenhen blevet argumenteret for, at covid-19 opfylder kriterierne for at passe ind i sygdom “X”-kategorien (Zhang et al., 2020), og andre ukendte patogener kan i fremtiden ligeledes potentielt forårsage en global pandemi som set med covid-19.

Hvis et ukendt zoonotisk agens “X” spreder sig i samfundet med potentiale for at udvikle sig til en epidemi, der videre kan eskalere til en pandemi, vil det første skridt, udover at have infrastrukturen og beredskabsplanerne klar, være, at implementere overvågning og fastlægge smittevejen, for at kunne minimere spredningen. Hvis agens “X” udelukkende spredes fra dyr til mennesker (stadie 2 i Fig. 1), er det muligt at kontrollere sygdommen via mindsket kontakt mellem dyr og mennesker, og evt. hurtig aflivning af ramte dyrehold. Denne nedslåningsstrategi anvendes når f.eks. udbrud af højpatogen aviær influenza (HPAI) konstateres i danske fjerkræsbesætninger (se afsnit AI). Drejer det sig om kæledyr, kan det være mere kompliceret, da mennesker ofte har nære bånd til disse, og evt. foranstaltninger derfor besværliggøres. Vi har dog set, at det kan lade sig gøre – et eksempel er ekinokokkose (cystic echinococcosis, CE, og alveolar echinococcosis, AE), der forårsages af hundens og rævens dværgbændelorm (Echinococcus arter). På Island var denne sygdom et stort problem fra 1200-tallet og forårsagede alvorlige komplikationer hos mennesker (Beard, 1973). I 1800-tallet fandt man at en stor procentdel af hunde, får og køer var smittede. Dette førte bl.a. til en reduktion af hunde på Island, ved Indførelse af hundeskat – specielt på hunde, der ikke blev brugt som arbejdshunde (Sigurdarson, 2010). Ydermere krævede hold af hund en tilladelse, og i 1924 blev der indført et forbud mod hold af hund i hovedstaden Reykjavik og andre store byer (Beard, 1973). Dette, samt en øget hygiejne med håndteringen af får samt slagtehuse, i stedet for hjemmeslagtning, førte til en drastisk nedgang i tilfældene af ekinokokkose hos mennesker og efter 1979, er der ikke fundet Echinococcus-cyster hos islandske dyr (Sigurdarson, 2010).

Hvis agens “X” spredes fra dyr til mennesker, men kan opretholde spredningen mellem mennesker alene uden yderligere tilførsel fra dyr (over stadie 3, fig.1), vil håndteringen besværliggøres, da dette vil kræve en begrænsning af menneskers adfærd og deres kontakt med omverdenen. Som erfaret under covid-19 pandemien, kan det være nødvendigt at lukke samfundsaktiviteter ned i begrænsede perioder for at reducere kontakten mellem mennesker. Sådanne foranstaltninger har alvorlige økonomiske, politiske og sociale konsekvenser for samfundet.

Spredningen af et patogen er stærkt afhængig af patogen-typen såvel som smittevejen og om, hvorvidt der kræves en vektor, for at føre smitten videre. Derfor er det vigtigt at kende det patogen, der forårsager sygdom X. Siden 1940’erne har ca. 400 rapporterede smitsomme sygdomsudbrud bestået af 54% bakterielle infektioner, 25% stammer fra virus eller prioner, 11% fra protozoer (f.eks. flagellater, amøber og ciliater), 6% fra fungale infektioner og 3% helminter (rundorme, bændelorme og ikter) (Jones et al., 2008; Simpson et al., 2020). Selvom vira kun repræsenterer en forholdsvis lille procentdel i del samlede billede, har de dog stået for nogle af de mest alvorlige sygdomsudbrud i nyere tid, bl.a. HIV, influenza H1N1 og H5N1, Lassa virus, Ebola virus, mellemøstlig respiratorisk syndrom coronavirus (MERS), SARS og SARS-CoV-2 (Simpson et al., 2020). Fælles for disse vira er, at de kan replikere i flere forskellige værter, og deres høje mutationsrater gør, at de ofte kan undslippe værtens immunforsvar. RNA-virus udgør 94% af zoonotisk virus, der smitter mennesker (Johnson et al., 2015; Simpson et al., 2020). På denne baggrund er det oplagt at forvente, at et kommende zoonotisk sygdomsudbrud vil blive forårsaget af et animalt RNA-virus, der kan smitte mellem mennesker (Simpson et al., 2020; Tahir et al., 2021). Identifikation af patogen “X” og dennes taxonomiske tilhørsforhold er nødvendig for at forbedre overvågningen og planlægge mulige interventioner, behandlingsmetoder og/eller vacciner, og derfor vil vi nedenfor gennemgå relevante aspekter angående håndtering og bekæmpelse af patogener fra forskellige taxonomiske grupper, som patogen “X” kan tilhøre.

Litteratur

  • Beard, T.C., 1973. The elimination of echinococcosis from Iceland. Bull. World Health Organ. 48, 653.
  • De Vos, C.J., A., T.R., Simons, R.R.L., Roberts, H., Hultén, C., De Koeijer, A.A., Lyytikäinen, T., Napp, S., Boklund, A., Petie, R., Sörén, K., Swanenburg, M., Comin, A., Seppä-Lassila, L., Cabral, M., Snary, E.L., 2019. Generic approaches for Risk Assessment of Infectious animal Disease introduction (G-RAID). EFSA Support. Publ. 16, 1743E. https://doi.org/10.2903/SP.EFSA.2019.EN-1743
  • Global Health Security Index, 2019. Global Health Security Index: Building Collective Action and Accountability 324.
  • Johnson, C. K., Hitchens, P.L., Smiley Evans, T., Goldstein, T., Thomas, K., Clements, A., Joly, D.O., Wolfe, N.D., Daszak, P., Karesh, W.B., Mazet, J.K., 2015. Spillover and pandemic properties of zoonotic viruses with high host plasticity. Sci. Rep. 5. https://doi.org/10.1038/SREP14830
  • Jones, K.E., Patel, N.G., Levy, M.A., Storeygard, A., Balk, D., Gittleman, J.L., Daszak, P., 2008. Global trends in emerging infectious diseases. Nature 451, 990. https://doi.org/10.1038/NATURE06536
  • Madhav, N., Oppenheim, B., Gallivan, M., Mulembakani, P., Rubin, E., Wolfe, N., 2017. Pandemics: Risks, Impacts, and Mitigation, in: Jamison, D.T., Gelband, H., Jha, P., Laxminarayan, R., Mock, C.N., Nugent, R. (Eds.), Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 9): Improving Health and Reducing Poverty. The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank, Washington DC, pp. 315–345. https://doi.org/10.1596/978-1-4648-0527-1_CH17
  • Maxmen, A., 2021. Has COVID taught us anything about pandemic preparedness? Nature 596, 332–335. https://doi.org/10.1038/D41586-021-02217-Y
  • Sigurdarson, S., 2010. Dogs and echinococcosis in Iceland. Acta Vet. Scand. 52, S6. https://doi.org/10.1186/1751-0147-52-S1-S6
  • Simpson, S., Kaufmann, M.C., Glozman, V., Chakrabarti, A., 2020. Disease X: accelerating the development of medical countermeasures for the next pandemic. Lancet. Infect. Dis. 20, e108. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30123-7
  • Tahir, M.J., Sawal, I., Essar, M.Y., Jabbar, A., Ullah, I., Ahmed, A., 2021. Disease X: A hidden but inevitable creeping danger. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1. https://doi.org/10.1017/ICE.2021.342
  • WHO, 2008. RECOMMENDED ACTIONS BEFORE, DURING AND AFTER A PANDEMIC, in: Pandemic Influenza Preparedness and Response: A WHO Guidance Document. WHO, Geneva, p. 30.
  • WHO, 2022. Covid-19 Strategic Preparedness.
  • Wolfe, N.D., Daszak, P., Kilpatrick, A.M., Burke, D.S., 2005. Bushmeat Hunting, Deforestation, and Prediction of Zoonotic Disease - Volume 11, Number 12—December 2005 - Emerging Infectious Diseases journal - CDC. Emerg. Infect. Dis. 11, 1822–1827. https://doi.org/10.3201/EID1112.040789
  • World Health Organization, 2018. WHO Research and Development Blueprint 2018 Annual review of diseases prioritized under the Research and Development Blueprint. World Heal. Organ. 6-7 February 2018, Geneva, Switzerland.
  • Zhang, Y., Koopmans, M., Andersen, K., Hogue, B., 2020. The Novel Coronavirus Outbreak: What We Know and What We Don’t. Cell 180, 1034–1036. https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.02.027 Risikovurdering af zoonotiske virus og andre agens, der kan forekomme i dyr og kan have epidemisk potentiale, januar 2022